（为了实验能够顺利开展，请认真、准确、工整填写以下信息）
IHC、TUNEL、ISH技术服务委托单
（为了实验能够顺利开展，请认真、准确、工整填写以下信息）
1. 客户详细资料
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客户姓名 |
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合同编号 （公司填写） |
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单位名称 |
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送检日期 |
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联系电话 |
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实验期望完成*晚日期 |
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电子邮箱 |
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发票抬头 |
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2. 检测样品明细表
1）乙方提供 份样品，样品来源： 样品类型：
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NO. |
样品编号 |
数量 |
标本量/体积 |
NO. |
样品编号 |
数量 |
标本量/体积 |
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1 |
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19 |
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2 |
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20 |
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3 |
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21 |
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4 |
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22 |
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5 |
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23 |
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6 |
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24 |
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7 |
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25 |
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8 |
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26 |
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9 |
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27 |
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10 |
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28 |
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11 |
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29 |
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12 |
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30 |
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13 |
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31 |
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14 |
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32 |
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15 |
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33 |
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16 |
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34 |
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17 |
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35 |
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18 |
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36 |
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2）样品备注：
3）剩余样品是否需要返还： 是
3、技术服务项目
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NO. |
技术服务类型 |
数量 |
备注 |
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1 |
组织脱钙 |
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2 |
组织石蜡包埋 |
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3 |
组织切片 |
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4 |
HE染色 |
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5 |
Masson染色 |
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6 |
抗酸染色 |
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7 |
糖原染色 |
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8 |
免疫组化染色(IHC) |
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9 |
细胞凋亡(Tunel法) |
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10 |
原位杂交(ISH) |
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11 |
其它特殊染色 |
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4. 检测指标信息
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NO. |
抗体或试剂盒名称 |
货号 |
体积或规格 |
厂家 |
保存温度 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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取样人签字: 验收人签字:
实验情况备注（实验员填写）：
